様式第7号（第１６条関係）
責任技術者登録申請書

年　　月　　日

（あて先）佐賀市上下水道事業管理者

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

佐賀市上下水道局排水設備指定工事店規程第１６条の規定により責任技術者の登録を申請します。
合格・修了証番号	第　　　　　　　　　号	
現住所	　	
勤務先	所在地	　	
	名称	　	
	電話番号	　	
責任技術者登録番号
（※上下水道局記入欄）	　	
備考	　	

添付書類
(1) 責任技術者試験の合格証の写し又は責任技術者更新講習の修了証の写し
(2) 住民票の写し
(3) 申請前６か月以内に撮影した無帽、正面、上３分身、無背景の縦の長さ３センチメートル、横の長さ２．５センチメートルの写真２枚
（注）　写真２枚のうち１枚を右に貼付し、残り１枚には裏面に「氏名」と「生年月日」を記入して提出してください。	写真２枚のうち１枚を貼付